肛瘘引流手术是什么手术？肛瘘手术后引流是什么意思

动力学原理指导下的高位复杂性肛瘘手术

动力学原理指导下的高位复杂性肛瘘手术

高位复杂性肛瘘目前临床，上分为两大类型，高位括约肌间肛瘘与高位括约肌外肛瘘。两种肛瘘的原发灶都是感染肛窦，属于腺源性感染。在肛管高压力影响下感染病灶沿着不同的肛周间隙向外蔓延，常常成为错综复杂的马蹄形、半马蹄形、直肠后间隙感染等。

一、 高位肛周脓肿的诊疗指南

美国诊疗指南

如指南所示，高位括约肌间脓肿，允许向直肠内引流治疗。而我们认为这类脓肿虽然贴近直肠壁但仍处于肛管高压力区以外，可以由肛缘皮肤切口引流，使手术操作更为安全，形成的低位肛瘘，二次手术时也比较简单。

高位括约肌外脓肿，不允许向直肠内切开引流，因它本身就处于肛管以外，必须经由皮肤及肛周间隙内进行切开引流治疗。

动力学原理的括约肌间脓肿引流

总之以肛管直肠动力学观点看问题，所有肛门直肠周围的感染病灶都应该向肛缘外及皮肤侧切口引流，在肛管高压力区内的挂线引流也是如此。这对于保护肛管直肠的生理功能有着重要的意义。

二、肛瘘切开挂线手术疗法

动力学指导下的肛瘘的切开挂线疗法原则上应分为两个部分。其一，对肛管高压力区以内的肛瘘和内口通过挂线引流将其移出肛管高压力区以外（向上或向下），在肛管内侧不应该残留任何感染病灶。另外通过切割挂线导致肛管的部分内外括约肌轻度损伤，致使肛压下降，客观上减少了肛管痉挛的发生，有防止肛瘘复发的意义。值得注意的是，手术中应防止肛门括约肌的严重损伤，否则会导致肛门失禁。其二，对肛管高压力区以外的瘘道和肛瘘外口应给予彻底的引流，可采用传统切开引流或旷置引流的方法。

传统的肛瘘挂线疗法分为：针对高压力区内口的切割挂线，分次切割挂线（延时切割挂线）及标志性挂线线等，挂线时可以使用丝线或橡皮筋。

针对高压力区以外的瘘道和肛瘘外口实施切开引流、旷置引流、对口引流及负压引流方法。应用的引流线方法有留置活线、引流线法、暂缓处置的标志线法，在伤口愈合后给予拆除。至于选择单纯切开还是旷置引流法以及引流线的选择要视病情而定。肛瘘及肛周脓肿是发生在肛周软组织中的感染性病灶，切开引流是外科治疗的基本手术方法。引流的原理是依靠吸引力或重力从一个体腔或伤口抽取液体，使其排出体外。

三、高位复杂性肛瘘手术中的问题

1.动力学指导下的手术原则

高位括约肌间肛瘘只需要沿着肛瘘内口向上挂线至肛提肌平面或向下直接向肛缘外引流，使内口彻底移出肛管高压力区。被旷置的肛提肌上方的高位括约肌间盲瘘道，由于其引流口已经面向直肠内或肛缘外，通过自然引流完全可以达到愈合的目的。

2.传统切开挂线疗法的意义

事实证明传统的切开挂线疗法完全可以治愈所有的复杂性肛瘘，临床上也有罕见的直肠侧壁深间隙、直肠后间隙及前列腺下方的括约肌间隙的高位瘘管，手术后发生伤口迁延不愈或窦道形成。虽然有人考虑以肌肉瓣组织移植填塞的治疗，但多数人认为应在换药过程中观察病情主张带窦生存。

复杂肛瘘手术中导致失败的原因主要是肛瘘内口处理不完善，肛门直肠周围软组织中有残余瘘道和感染灶的存留。对于肛门直肠周围的所有瘘道采用彻底开放引流的决策是治疗的基本原则。放弃该疗法，而一味地追求一根线就能彻底引流的做法并不客观，因为高位复杂性肛瘘的瘘道并不是像示意图上显示的那样简单沿垂直方向走行，事实上我们在临床上见到的肛瘘瘘道走向常常十分复杂，可以是呈马蹄形环绕着直肠粘膜、直肠后间隙型、瘘道与坐骨直肠窝连接而形成蟹足状多分支型。前马蹄型肛瘘伴有会阴感染及前列腺下方感染等，它们往往是侵袭到两到三个肛周间隙的感染，可见肛瘘的复杂特性。即使是有先进的影像学检查配合，也还需要丰富临床经验的医生才能顺利完成手术。

3.直肠是肛瘘手术的相对禁区

由于高位肛瘘其瘘道及感染灶均处于肛管直肠壁及高压力区以外，与直肠并无关联，如果手术中通过直肠壁切口施行引流，容易造成直肠的医缘性损伤，有发生出血、形成直肠周围间隙感染令伤口长期不愈、甚至有造成直肠瘘的可能，这是一种对邻近脏器的扩大损伤，因此我们说直肠是肛瘘手术的相对禁区。

高位括约肌外肛瘘经瘘管顶端直肠内挂线

直肠腔内位于肛管高压力区上方，其内压虽低于肛管但高于肛缘外大气压，存有明显压力差。手术切开后受直肠内压的影响，不但不利于引流，还容易引起切口内的继发感染。这种手术方法也并不存在所谓等压引流的概念。实际上将肛周感染病灶顺利引流到肛缘皮肤外才是最优选的途径。

4.高位肛瘘的鉴别诊断

对于高位括约肌间肛瘘和高位括约肌外肛瘘，手术前必须通过临床B超、核磁检查和指诊给予区分，明确诊断后才能确定手术入路，不能盲目施治。如果对高位括约肌外肛瘘的瘘道顶端使用直肠内挂线则会导致肛门括约肌与肛直环严重损伤。

四、总结

高位复杂性肛瘘手术中经皮肤与肛门直肠周围间隙内做的引流切口，在临床上虽然偶尔有伤口愈合缓慢，或者有窦道形成，但是均无恶性的事件发生且很少并发症。在临床上也有应用负压敷料、生长因子与促生长药物，来加速伤口愈合，该治疗符合诊疗常规和指南。

事实上常见的复杂性肛瘘除极少数有与阴道，泌尿道连通以外（此时已经不能称之为单纯肛瘘了），绝大部分瘘道均位于肛门直肠周围各间隙，而与直肠并无关联。根据动力学原理采用传统切开挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘仍然是目前最为经典的手术疗法，在肛肠手术中采取最有效的措施保护肛门直肠的生理功能，已成为微创手术的基本原则。